*仅供医学专业人士阅读参考弘大速配
精准定位，精准治疗。
撰文丨张泰胜
本文审核丨纪立农 教授
糖尿病，是当前对人类社会健康构成重大威胁的代谢性疾病，其发病率也在不断攀升。据世界卫生组织（WHO）报告显示，自1980年以来，糖尿病患者的数量急剧上升：从1.08亿增至2014年的4.22亿[1]。这一上升趋势在低收入和中等收入国家尤为突出[1]，反映其形势的严峻。
随着对糖尿病理解的不断加深，我们更加认识到糖尿病治疗需要个体化的方法，在临床实践中，笔者遇到两个具有代表性的病例，具体情况如下：
向上滑动查看弘大速配病例一
❖病例一（成人隐匿自身免疫性糖尿病，LADA）
个人信息：男性，30岁，农民
主诉：口干、多饮、多尿1年余，加重1周。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，当时确诊为2型糖尿病（抗体阴性），并予以口服药物[二甲双胍缓释片 1片 一天三次（tid）；沙格列汀片 1片 一天一次（qd）]治疗，自诉血糖控制尚可。1周前患者上述症状有所加重，当时监测血糖明显升高，遂前来就诊。门诊测得空腹血糖为16.31mmol/L。
辅助检查：
图1 胰岛功能对比（此次及1年前）
后续回报的糖尿病抗体中：谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）抗体提示≥2000U/ml。结合患者当前、胰岛功能变化及抗体结果，综合文献[2]，考虑诊断：成人隐匿自身免疫性糖尿病（LADA）。
并从口服制剂调整为胰岛素治疗，避免后续出现严重的急慢性并发症。
向上滑动查看病例二
❖病例二（2型糖尿病）
个人信息：男性，28岁，职员
主诉：口干、口渴2月弘大速配。
现病史：患者2月前突发出现口干、口渴及夜尿增多（3次/晚），当时未予以重视，症状持续无改善。遂至门诊完善查C肽测定 1.56nmol/L，胰岛素测定 209.11pmol。糖化血红蛋白（HbA1c）11.21%。空腹血糖11.23mmol/L，考虑糖尿病入院治疗。
体格检查：
身高：171cm；体重：113kg；体重指数（BMI）：38.64kg/m2。体形肥胖，腹部膨隆。
再次进行胰岛功能测定：
图2 复查胰岛功能结果
肥胖被公认是导致胰岛素抵抗的最常见因素，而糖尿病的发病与胰岛素抵抗之间显著相关[3]。以患者当前的体重使用胰岛素进行治疗，易超出胰岛素日剂量毒性风险[4]。不恰当的降糖治疗也是诱发胰岛素抵抗的原因之一。
针对此患者，选择其他制剂，如二甲双胍、噻唑烷二酮类（TZD）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2受体抑制剂（SGLT-2i）等均可有效改善胰岛素抵抗[4]。
通过分析这两个病例，我们可以发现这两例患者均为成年男性，均表现为糖尿病典型症状，均需要调整治疗方案以更好地控制血糖。但在治疗策略上，病例一需要胰岛素治疗；病例二考虑使用多种药物改善胰岛素抵抗，避免高剂量胰岛素可能带来的风险。
选择不恰当的降糖策略极有可能导致预期治疗效果外的不良事件发生。可见对于糖尿病患者的精准分型与个体化治疗方案的确立，是糖尿病管理过程中一个不可或缺且至关重要的环节。
全球糖尿病精准定位治疗的倡议书
鉴于糖尿病患者在临床治疗中面临着诸多不确定性和复杂性因素，糖尿病的精准分型是治疗的第一步。北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授及全球多国专家共同起草的一篇关于对全球糖尿病精准分型治疗的倡议书于Nature Medicine 发表[4]：
图1 文献截图[4]
当前WHO对糖尿病的分类标准，将糖尿病划分为四种基础类型，包括1型和2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。值得注意的是，在特殊类型糖尿病的范畴内，又进一步细分为多种不同类型的糖尿病。但倡议书中指出：即便是当前最常见的2型糖尿病，在发病年龄、病理生理学、自然史和疾病轨迹、治疗反应和并发症风险等方面有着显著的差异。
此次全球倡议书还提出，结合临床实践中的标准化方法来定义糖尿病的诊断及分型，甚至可实现通过标准化方式来对指南进行不断变更。
随着研究的不断深入，生物标志物在医学领域的重要也逐渐凸显。具体而言，在糖尿病的研究与管理中，通过综合考虑胰岛素的分泌与抵抗情况，以及患者的肥胖状况，医师可以更加精确地描绘出糖尿病类型的特征，从而制定更具个体化和有效的治疗方案[4,5]。
回到临床实践
在此次全球糖尿病精准治疗倡议之前，美国糖尿病协会（ADA）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）也针对临床实践中的糖尿病分型提出了相关的解释及建议[6]：
向上滑动查看
• 绝对胰岛素缺乏是1型糖尿病患者的主要发病情况。其发病率约占所有糖尿病病例的10%。鉴于该类型糖尿病需依赖外源性胰岛素注射进行治疗，因此，准确诊断1型糖尿病对于患者的生存具有至关重要的意义。
• 尽管较为罕见，但高血糖症状也可能源自单一基因的遗传性异常或功能丧失（如单基因糖尿病），此类情况在儿童或年轻患者中尤为明显，约占所有糖尿病诊断的2%-3%。
• 此外，糖尿病还可能作为胰腺炎、器官移植术后、妊娠期间或囊性纤维化等疾病的并发症出现。
• 在糖尿病患者的总体构成中，大多数个体被诊断为2型糖尿病。这类糖尿病通常涉及一个或多个生理途径的缺陷，包括但不限于β细胞数量不足、脂肪组织的异常积累或分布、炎症反应、胰岛素抵抗以及胰岛素信号传导功能的紊乱[6]。
在将精准医疗策略应用于1型糖尿病与2型糖尿病的预测、预防、诊断及治疗过程中，深入理解两者的异质性显得尤为重要。
再次审视上述两个具体病例：
1） 病例一的患者，其病程已持续一年之久，在这一年的时间段内，该患者主要依赖非胰岛素治疗手段，期间并未出现DKA等严重并发症的情况。但再次就诊时，发现糖尿病抗体（GADA）阳性及明显下降的胰岛功能，符合LADA诊断标准。与上述精准治疗倡议中的针对β细胞及自身抗体监测紧密相关。
基于不同的GADA抗体滴度，可分为：LADA Ⅰ（GADA滴度≥180U/ml）及LADA Ⅱ两种类型。其中LADA Ⅰ患者胰岛功能衰退更明显。而LADA Ⅱ在临床中则与代谢综合征的群体更为相似。病例中符合LADA Ⅰ型群体，更倾向于1型糖尿病状态。需接受胰岛素的替代治疗[2,7]。
2）病例二：针对初发糖尿病的患者群体，采用四针强化治疗方案对血糖进行严格控制，具备有改善病情乃至逆转糖尿病的潜在优势[8]。多年的研究结论发现，肥胖所引发的过量脂质蓄积，被公认为是胰岛素抵抗及2型糖尿病的主要诱因[9]。因此，改善胰岛素抵抗已成为针对肥胖型2型糖尿病患者首要的治疗目标，而并非首选使用胰岛素治疗。
说在最后
精准诊断可以概念化为一个跨阶段的路径，而非简单的诊断过程。该阶段包括[6]：
向上滑动查看
1） 根据流行病学的预测流行率，包含年龄、性别、以及基于糖尿病诊断中的家族史等；
2） 根据现有的临床特征及相关数据，进行综合评估与诊断。
3） 将诊断依据和诊断结果结合临床实践结果，进行严谨、理性的调整与改进。
精准治疗定义为[6]：一旦确诊糖尿病，临床上可能会选择多种治疗方案，改善病情同时，便于后续长期随访及管理。这些步骤包括：
向上滑动查看
1) 持续、有计划的进行血糖监测；
2) 针对不同患者的健康生活教育；
3) 外科手术干预；
4) 选择合适的降糖药物，降低血糖及改善HbA1c水平；
5) 选择降低心血管风险的药物进行治疗（例如他汀类药物、抗高血压药）；
6) 针对特定并发症的药物治疗。例如，针对存在尿蛋白流出的肾病，可采用或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂以及SGLT-2i进行治疗；而他汀类药物则被广泛用于治疗心血管疾病等。
精准诊断和治疗，不是一个简单的概念，而是一个全面、系统的过程，更是一个必然的趋势。它要求我们全面考量患者的流行病学背景、临床症状及治疗反馈，以制定个体化的治疗方案，这不仅是对患者个体差异的尊重，也是医学科学进步的体现。全球糖尿病精准定位治疗的倡议书，为我们指明了前进的方向，它强调了标准化诊断和分型的必要性，以及生物标志物在糖尿病研究与管理中的关键作用。这不仅是对现有医疗实践的一次革新，更是对未来医疗发展的一次深远展望。
专家简介
纪立农 教授
1986年毕业于北京医科大学。1993-1998年期间在哈佛大学Joslin糖尿病中心学习和工作。现任北京大学人民医院内分泌科主任，北京大学糖尿病中心主任，博士生导师，享受国务院特殊津贴。
现任中国老年保健研究会内分泌与代谢病分会主任委员，中国药促会糖尿病与代谢性疾病药物临床研究专业委员会主任委员，中国卒中学会副会长，中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长，中华医学会理事，中国预防学会常务理事，中国老年保健医学研究会常务理事，北京市医学会内分泌专业委员会主任委员，北京围手术期医学会会长，世界卫生组织顾问，国际糖尿病联盟亚洲西太平洋地区（IDF-WPR）糖尿病政策组成员。
曾任第一届中国医师协会内分泌代谢医师分会会长，第四届北京市糖尿病专业委员会主任委员，第六届中华医学会糖尿病学分会主任委员，国际糖尿病联盟副主席，国际糖尿病联盟西太平洋区（IDF-WPR）主席。
担任中国糖尿病杂志主编，中华糖尿病杂志顾问，Journal of Diabetes Investigation执行编委，Diabetes Care,Diabetes Research and Clinical practice，Journal of Diabetes，Journal Of Diabetes And Its Complications，Metabolism，Diabetes Technology and therapeutics等期刊编委，爱思唯尔“中国高被引学者”（2020-2022年），入选2023年全球前2%顶尖科学家榜单。
参考文献
[1]https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes[2]中国医师协会内分泌代谢科分会,成人隐匿自身免疫性糖尿病诊疗中国专家共识(2021)[J],中华医学杂志,2021,101(38):3077-3091[3]中国老年医学会老年内分泌代谢分会,中国老年2型糖尿病胰岛素抵抗诊疗专家共识(2022)[J],中华全科医师杂志,2022,21(11):1013-1029[4]Cefalu WT, Franks PW, Rosenblum ND, Zaghloul NA, Florez JC, Giorgino F, Ji L, Ma RCW, Mathieu C, Misra S, Ramirez AH, Roden M, Scherer PE, Sheu WH, Stehouwer CDA, Woo M, Pragnell M, Anand SS, Carnethon M, Chambers JC, Dennis JM, Gloyn AL, Herder C, Holt RIG, Manuel DG, Redondo MJ, Tandon N, Tsang JS, Udler MS, Rich SS. A global initiative to deliver precision health in diabetes. Nat Med. 2024 Jul;30(7):1819-1822.[5]Klonoff DC. Precision medicine for managing diabetes. J Diabetes Sci Technol. 2015 Jan;9(1):3-7.[6]Chung WK, Erion K, Florez JC, Hattersley AT, Hivert MF, Lee CG, McCarthy MI, Nolan JJ, Norris JM, Pearson ER, Philipson L, McElvaine AT, Cefalu WT, Rich SS, Franks PW. Precision medicine in diabetes: a Consensus Report from the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2020 Sep;63(9):1671-1693.[7]Ravikumar V, Ahmed A, Anjankar A. A Review on Latent Autoimmune Diabetes in Adults. Cureus. 2023 Oct 29;15(10):e47915.[8]中国胰岛素分泌研究组,短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识[J],中华糖尿病杂志,2021,13(10):949-959[9]Lee SH, Park SY, Choi CS. Insulin Resistance: From Mechanisms to Therapeutic Strategies. Diabetes Metab J. 2022 Jan;46(1):15-37.
责任编辑丨蕾蕾
*\"医学界\"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
翻翻配资提示：文章来自网络，不代表本站观点。
